Меню

Отделения

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста.

(разработана совместно отделением эндоскопии, анестезиологии и ЛОР-отделением)

Бронхоскопия занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания у детей. Во многих случаях бронхоскопия имеет решающее значение как для определения активности и протяженности патологического процесса, взятия материала для биопсии, так и для постановки диагноза. Часто бронхоскопия является единственной манипуляцией, спасающей жизнь, если необходимо удалить инородное тело нижних дыхательных путей.

В единичных отечественных и зарубежных клинических и экспериментальных работах, посвященных бронхоскопическим исследованиям у детей, показания к бронхоскопии противоречивы, неоднозначны, но хочется отметить, что абсолютных противопоказаний к бронхоскопии нет. R. E. Wood отметил, что «единственным абсолютным противопоказанием к бронхоскопии является отсутствие рациональных показаний».

В зависимости от используемого медицинского оборудования выделяют ригидную (РБС) и фибробронхоскопию (ФБС). Первая ригидная бронхоскопия была проведена Густавом Хиллианом в 1897 г. В начале XX в. этот метод получил широкое распространение в США и Великобритании, а затем и в других странах мира. Первую фибробронхоскопию выполнил Шигето Икеда в 1968 г.

Для проведения ригидной бронхоскопии(РБС) чаще всего используют дыхательные бронхоскопы «Karl Storz», обеспеченные устройством для ИВЛ. РБС может выполняться при сохраненном спонтанном дыхании с использованием ингаляционных анестетиков или на фоне ИВЛ. Первый тип анестезии используется достаточно часто, однако недостаточная глубина наркоза и гиповентиляция могут стать причинами возникновения ларинго- и бронхоспазмов. Для индукции и поддержания анестезии при выполнении РБС чаще всего применяют галогенсодержащие ингаляционные анестетики галотан или севофлуран, а также внутривенно (в/в) пропофол. Релаксация мышц обеспечивается сукцинилхолином. После в/в введения миорелаксантов производят интубацию трахеи бронхоскопом с последующим выполнением бронхоскопии. Тубусы ригидных бронхоскопов имеют широкий канал при небольшом внешнем диаметре, что позволяет свободно выполнять санацию бронхов даже у новорожденных (в т. ч. недоношенных) детей. Наличие дополнительного канала для ввода инструментов обеспечивает возможность проведения биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств без развития альвеолярной гиповентиляции. Несмотря на обеспечение адекватной вентиляции легких во время эндоскопического исследования, РБС имеет ряд недостатков: увеличивается риск травматизации, отека голосовых связок и подсвязочного пространства ввиду возрастных анатомических особенностей дыхательных путей ребенка. Сложность доступа и осмотра голосовых связок, невозможность визуализации верхнедолевых и сегментарных бронхов — все это ограничивает использование РБС в детской практике. Для минимизации осложнений необходимо адекватно подбирать размер тубуса ригидного бронхоскопа в соответствии с возрастной группой.

Для проведения гибкой бронхоскопии (ГБ) чаще всего используют бронхоскопы фирм «Olympus», «Fujinon» и «Karl Storz». Приборы нового поколения, созданные на основе передовых эндоскопических технологий, позволяют получать высококачественные изображения, расширяющие возможности диагностики, лечения; отличаются эргономичностью, удобством введения и надежностью. Фибробронхоскопия может выполняться под местной анестезией у детей старшей возрастной группы, эмоционально устойчивых и контактных с врачом. При этом для снятия вагусного влияния за 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гортани и нижнего носового хода выполняют распылением 10% раствора лидокаина. Анестезию голосовых складок осуществляют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина. У остальных пациентов исследование проводится под общей анестезией. Представленные в литературе данные проведения ГБ детям под наркозом не отражают методики проведения исследования с необходимостью протезирования дыхательной фукции с помощью ИВЛ в случае необходимости применения сукцинилхолина, а описывают проведение бронхоскопии на спонтанном дыхании с активной инсуфляцией увлажненного кислорода через канал гибкого бронхоскопа. В клинической практике методикой выбора при удалении инородного тела нижних дыхательных путей у детей является РБС в первую очередь из-за наличия широкого дополнительного канала, принимая во внимание недостатки РБС, по нашему убеждению, топическая диагностика и визуальная характеристика инородного тела должна проводиться гибким бронхоскопом, что делает необходимость проведения адекватной ИВЛ на всех этапах исследования особенно актуальной, о чем нас убедил клинический случай по удалению инородного тела нижних дыхательных путей у ребенка в возрасте одного года.

На наш взгляд, разработанная нами методика двухэтапной бронхоскопии, совместно с отделением анестезиологии – реанимации, позволяет проводить удаление инородного тела нижних дыхательных путей с применением ГБ для диагностики и РБС для удаления на фоне проводимой ИВЛ с применением мышечных релаксантов без развития клинически значимой гипоксемии. Компонент ГБ с проведением ИВЛ может быть использован для диагностики любых заболеваний грудной клетки или легких, в которые напрямую или косвенно вовлечено бронхиальное дерево.

Клинический случай в нашей клинике способствовал разработке методики двухэтапной бронхоскопии.

Клинический случай:

Пациентка Дарья К. 17.01.2020. рождения поступила в нашу клинику 26.01.2021, из анамнеза: около двух недель болеет пневмонией, по поводу чего получала лечение амбулаторно по месту жительства, где и выполнили R-графию ОГК, на которой выявлено инородное тело, предположительно металлического характера, предположительно в правом главном бронхе:

2021 03 02 10 14 52

Пациентка поступила в отделение гнойной хирургии, в экстренном порядке взята на ригидную бронхоскопию с целью диагностики и извлечения инородного тела.

После вводной анестезии севораном на фоне введения сукцинилхолина и фентанила в возрастных дозировках при попытке интубации тубусом жёсткого бронхоскопа минимального размера, позволяющего провести инструмент для извлечения инородных тел и начала ИВЛ, произошло резкое ухудшение состояния пациентки, наросли признаки гипоксемии - тубус бронхоскопа извлечен. Состояние пациентки было стабилизировано за счет ИВЛ через лицевую маску на потоке 100% кислорода 6 л. в минуту SpO2-99%. Произведена повторная интубация ЭТТ диаметром 3,5 мм. ИВЛ не эффективна, признаки гипоксемии нарастают, выполнена экстубация. В дальнейшем до прибытия реанимационной бригады отделения ОРИТ протезирование дыхательной функции осуществлялось через лицевую маску. Исследование прекращено, пациентка переведена в отделение ОРИТ для дальнейшего лечения и обследования на самостоятельном дыхании.  Было принято совместное решение о проведении двухэтапной бронхоскопии после стабилизации состояния с использованием фиброларингоскоп (аппарат имеется в наличии в ЛОР отделении нашего учреждения) с целью выявления причины неэффективности ИВЛ через тубус бронхоскопа и эндотрахеальную трубку.

С этой целью мы использовали ларингеальную маску малого размера , Г-образный переходник с коннектером под эндоскоп и фибросинусоскоп 2,7 мм в Д без рабочего канала:

2021 03 02 10 15 13

Эндоскоп под видеоконтролем на фоне проводимой многокомпонентной анестезии с ИВЛ был проведен в подсвязочное пространство трахеи где на 1.0 см. выше киля выявлена анатомическая особенность строения в виде выпячивания передней стенки трахеи диаметром до 0,8 см. смещающий анатомическую ось трахеи, куда при попытке интубации попадал тубус бронхоскопа и, в последующем, интубационная трубка :

2021 03 02 10 15 31

Далее под визуальным контролем, с учетом анатомической особенности, произведена интубация трахеи тубусом регидного бронхоскопа, инородное тело визуализировано, извлечено, ТБД отмыто, санировано:

2021 03 02 10 15 45

Клинические выводы:

  • Провести выездной мастер-класс по технике проведения интубации ригидным бронхоскопом у детей на территории нашего учреждения с применением манекенов;
  • Закупить сверхтонкий фибробронхоскоп с рабочим каналом и инструментами для экстракции инородных тел.
  • Обеспечить отделение анестезиологии достаточным объёмом расходных средств для этих целей (ларингеальные маски, Г-образные переходники)
  • Закупить мобильную видеосистему, позволяющую визуализировать эндоскопическую картину специалистам разного профиля, как при проведении жёстких или гибких бронхоскопий, так и других эндоскопических исследований, выполняемых в отделении эндоскопии и за его пределами.
  • Проводить экстракции инородных тел нижних дыхательных путей с применением методики двухкомпонентной бронхоскопии.
  • Предложенная методика ГБ под наркозом на фоне проводимой ИВЛ может быть использована при проведении диагностических бронхоскопий без развития гипоксемии у пациента.

Информация

← НазадВперед →

Государственное учреждение здравоохранения «Областная детская больница».