Педиатрическое отделение №2 (грудного возраста)

               ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

       ( согласно национальной программе по вскармливанию последней и

         переработанной от 2019г)

Вскармливание детей первого года жизни проводится согласно

«НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ в РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (утверждена на 16 Съезде педиатров России - февраль 2009г, каждые пять лет пересматривается, последняя программа от 2019г - пересмотренная и измененная)

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:

1. Питание детей первого года жизни в настоящее время в РФ во многих случаях

является неадекватным.

2. Характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания.

      По данным Минздрава соцразвития РФ в 2008г в РФ доля детей, находившихся на

         грудном вскармливании к числу детей, достигших одного года, составляет от 3 до 6

         мес – 40,8%, от 6 до 12 мес – 39.3 %.

3. Ранним введением неадаптированных молочных смесей ( неблагоприятным фактом

   является раннее введение в питании детей кефира и цельного коровьего молока).

4. 4. Неоптимальные сроки назначения и ассортимент продуктов прикорма:

         - позднее назначение мясного пюре – нередко с 8-9 месяцев,

        - положительно признано более позднее введение фруктовых   соков и пюре,

         - более позднее введение творога и яичного желтка признано   целесообразным,

         - установлено частое использование продуктов домашнего приготовления,

         - преимущество продуктов промышленного производства не вызывает   сомнения,

           учитывая их гарантированный состав, качество, безопасность и высокую пищевую

           ценность.

1. Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности алиментарно - зависимых заболеваний: анемия, гипотрофия и паратрофия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний       ЖКТ, болезней органов дыхания, сердечно- сосудистой системы.

 

     Согласно декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, методического письма Минздрава РФ, рекомендовано продолжить работу по охране, поощрению и поддержки практики грудного вскармливания в родовспомогательных и детских лечебно- профилактических учреждениях, в основе следующие моменты поддержки грудного вскармливания:

- «подготовленные» роды в отношении грудного вскармливания,

- совместное пребывание матери и ребенка,

- раннее прикладывание к груди,

- обучение технологии вскармливания,

- свободное вскармливание, т. е. по желанию ребенка,

- исключение допаивания и заменителей грудного молока ( не давать никакой пищи

или питья,кроме грудного молока),

- исключение сосок,

- перенос сроков введения прикормов.

 

   ЗОЛОТЫМ  СТАНДАРТОМ   ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ первого года жизни является

   ГРУДНОЕ     ВСКАРМЛИВАНИЕ.  

   СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного обьема (150=200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.

 ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – грудное молоко или полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используется его заменители.

     Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является своеобразным «метаболическим стрессом», а по образному выражению проф. И.М. Воронцова – следует рассматривать как «экологическую катастрофу для организма ребенка».

В соответствии с ФЗ РФ 12 июня 2008г №88 – ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) – называют пищевые продукты в жидкой или порошковообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для   использования в качестве заменителей грудного молока и максимально    приближенные к нему по химическому   составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей   первого года жизни в пищевых веществах и   энергии.

 

ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДАПТИРОВАННЫХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ:

ПО ВОЗРАСТУ:

- «начальные» смеси от 0 до 6 мес ( максимально даптированные- белок от 1,6 -1.4 до 1,2

   г/100, менее адаптированные белок 2.1-2.2),

- «последующие» смеси от 6 мес до 1 года,

- «для детей от 0 до 12 мес»,

ПО рН:

- пресные,

- кисломолочные.

ПО КОНСИСТЕНЦИИ:

- сухие,

- жидкие.

ПО БЕЛКОВОМУ   КОМПОНЕНТУ: на основе белков коровьего молока (включая

гидролизаты), белков козьего молока, белков сои,   смеси на основе аминокислот,

ПО НАЛИЧИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ:

   - с добавлением ( лактулозы, загустителей),

   - без добавления (безлактозные, низколактозные).

      

       ДО   НАСТОЯЩЕГО   ВРЕМЕНИ   ПОЛУЧИТЬ   БЕЛКОВЫЙ   КОМПОНЕНТ МОЛОЧНЫХ   СМЕСЕЙ,   БЛИЗКИЙ   ПО   СОСТАВУ К   БЕЛКУ     ГРУДНОГО МОЛОКА,     НЕ     ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ   ВОЗМОЖНЫМ.

 

АДАПТИРОВАННЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ СМЕСИ- могут вводится с первых недель жизни при нарушениях процессов пищеварения, оптимальное соотношение пресных и кисломолочных смесей в соотношении 2:1 или 1: 1.

   Для приготовления адаптированных кисломолочных смесей используются различные штаммы лактобактерий, закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными, после сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы, в результате продукты приобретают важные свойства: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка – облегчает переваривание продукта и его усвоение, снижает антигенность белкового компонента. Что приводит к нормализации кишечного биоценоза, предупреждает функциональные расстройства кишечника.

 

       Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

     Недостатки:

   - высокое содержание белка с неоптимальным аминокислотным составов для   ребенка первого года жизни,

   - высокая осмолярность, превышающая осмолярность женского и коровьего молока и оказывающая значительную нагрузку на незрелые еще функции почек ребенка,

   - характерно низкое содержание жиров и высокая кислотность, что может способствовать замедлению пластических процессов в организме и сдвигу кислотно – основного состояния всех сред организма в кислую сторону,

   - при раннем использовании (до 8 мес) – в кишечнике начинают появляться подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые могут играть значительную роль в развитии анемии,

   - что касается алкогольных свойств кефира, то они преувеличены, спиртоносность кефира не следует переоценивать или бояться – алкоголя в нем сотые доли градуса ( так считает Конь И.Я. – проф. института питания РАМН, рук-ль лаборатории по изучению питания здоровых детей).

СМЕСИ НА ОСНОВЕ СОЕВОГО БЕЛКА- белковый субстрат представлен изолятом соевого белка, при этом лишены ингибитора трипсина, нет в соевых смесях и трудно – перевариваемых углеводов( вызывают у детей метеоризм и диарею), жировой компонент представлен за счет растительных масел ( подсолнечное, соевое, кокосовое, кукурузное, рапсовое). Все соевые смеси лишены лактозы, поэтому они используются не только при непереносимости БКМ, но и для детей с лактазной недостаточностью. Побочное действие - запоры, возможна непереносимость белков сои. Использование старше 6 месяцев.

ГИДРОЛИЗНЫЕ СМЕСИ, при вскармливании их особенности:

- органолептические свойства ( горькие),

- стул по цвету зеленовато-коричневый,

- более жидкая консистенция каловых масс,

- использовать можно с рождения: профилактические смеси на основе частичного    

   гидролиза белка коровьего молока (БКМ), лечебные смеси на основе полного

   гидролиза БКМ.

АЛГОРИТМ   ВЫБОРА АДАПТИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ:

- возраст ребенка

- степень адаптированности смеси

- аллергоанамнез

- индивидуальная   переносимость продукта

- социально- экономические условия семьи

КРИТЕРИИ     ПРАВИЛЬНОГО   ВЫБОРА   СМЕСИ:

- является хорошая толерантность ребенка к данному продукту:

- ребенок с удовольствием ест смесь,

- отсутствуют:

     а) диспептические расстройства: срыгивания, рвота, жидкий и плохопереваренный

         стул,   запоры,

     б) проявления атопического дерматита,

     в) дефицитные состояния (ЖДА, гипотрофия),

- нормальная прибавка массы тела, адекватный рост и развитие ребенка.

- зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи ) является

   вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

     ПРИКОРМ – все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Это естественное введение в рацион овощных блюд, каши, мясного пюре.

     ДОКОРМ - это молочные смеси, которые дают при недостатке грудного молока или его отсутствии.

     Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002г и № 59.13 от 4 мая 2006г – при грудном вскармливании введение прикормов начинать с 6 месяцев.

По мнению Отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижении 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов и особенно, железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 месяцев. При нарушениях нутритивного статуса ( недостаточности питания или избыточной массе тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.

В соответсвии с первым вариантом «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» 2009г – введение прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4-6 месяцев. Современные исследования подтверждают необходимость назначить прикорм в данном временном интрвале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности. Сроки введения прикормов устанавливаются индивидуально, с учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев.

   Порядок введения основных прикормов (овощной,кашевой, мясной) зависит от состояния ребенка, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Единая схема введения прикормов – с 4 до 6 месяцев вне зависимости от характера вскармливания.

Минимальный возраст введения первого прикорма – 4 месяца, его обоснованность:

- гастроинтестинальный тракт становится более зрелым,

- снижается изначально повышенная проницаемость слизистой тонкой кишки,

- созревает ряд пищеварительных ферментов,

- формируется достаточный уровень иммунитета,

- ребенок приобретает способность проглатывать п/жидкую пищу, связанную с угасанием « рефлекса выталкивания ложки»

Позднее введение прикормов (после 6 месяцев) вызывает:

- выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др),

- необходимость быстрого введения большого ряда продуктов

   приводит к повышенной   антигенной нагрузке,

- приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Наименование продуктов г\мл	Возраст (месяцы)
	4-5	6	7	8	9-12
Овощное пюре	10-150	150	150	150	150
Каша	10-150	150	150	180	200
Мясное пюре промышленного производства\отворное мясо		5-30/3-15	40-50/20-30	60-70/ 30-35	80-100/ 40-50
фруктовое пюре*	5-50	60	70	80	90-100
Желток			1/4	1/2	1/2
Творог **				10-40	50
Рыбное пюре				5-30	50
Фруктовый сок				5-60	80-100
Кефир и др. неадаптированные кисломолочные смеси				200	200
Печенье		3-5	5	5	5
Хлеб пшеничный, сухари				5	10
Растительное масло	1-3	5	5	6	6
Сливочное масло	1-4	4	4	5	5

* - не в качестве первого прикорма

**- по показаниям с 6 месяцев

               

ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ ПРИКОРМОВ:

- введение каждого нового прикорма начинают с небольшого количества, постепенно

(за 5-7 дней) увеличивают до необходимого обьема,

- новый продукт следует давать в первой половине дня, чтобы отметить возможную

реакцию на его введение,

- каши, фруктовые и овощные соки и пюре вводить с монокомпонентных продуктов,

постепенно вводя другие продукты данной группы,

- прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью,

- новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения

   профилактических прививок.

- в возрасте 9-10 месяцев гомогенезированные и пюреобразные подукты следует  

   постепенно заменить на мелкоизмельченные.

 

ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ.

СМЕСИ:

-смеси на основе изолята соевого белка: Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Хумана

СЛ, Энфамил Соя

- гипоаллергенные смеси:

   а) с низкой степенью гидролиза – профилактические: Нан ГА 1 и 2, Нутрилак ГА,

     Нутрилон ГА 1 и 2, Тема ГА 1 и 2, Фрисолак ГА 1 и 2, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА

     1,2,3 и др

   б) с высокой степенью гидролиза – лечебные смеси:Альфаре, Нутрамиген, Прегестимил,

       Нутрилак Пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Фрисопеп АС

   в) смеси на основе свободных аминокислот – Неокейт

ВЫБОР СМЕСИ для детей первого года жизни с аллергией к белкам   коровьего молока (атопический дерматит, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии) и для ее профилактики:

1. выраженные клинические проявления, острый период заболевания,

       подтвержденная аллергия к БКМ:

             - смесь на основе аминокислот « Неокейт»

             - смеси на основе высоко – гидролизованного молочного белка

2. умеренные клинические проявления, подострый период заболевания:

            а) подтвержденная аллергия к БКМ:

                     - смеси на основе изолята соевого белка (не ранее 5-6 мес)

                     - смеси на основе высокогидролизованного молочного белка,

             б) аллергия к БКМ не подтверждена:

                    - смеси на основе частично гидролизованного белка ( с рождения)

3. высокий риск развития атопии:

                   - смеси на основе частично гидролизованного белка (с  

                       рождения)

                             ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПРИ   ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ ЖКТ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖКТ ( наиболее частые):

- срыгивания

- кишечные колики

- функциональные запоры: увеличение интервалов между актами дефекации по

сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов или

систематическое неполное опорожнение кишечника,

- функциональная задержка стула: характерно увеличение интервалов между актами

   дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и обьема.

АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ СМЕСИ (или смеси с загустителями).

Два вида полисахаридов:

- неперевариваемые ( клейковина бобов рожкового дерева – камедь),

- перевариваемые ( модифицированные крахмалы)

 

КИШЕЧНЫЕ КОЛИКИ,   причины:

- элементы физиологической незрелости,

- изменение нормальной моторики кишечника,

- болезненные спазмы кишечника, вызванные избыточным газообразованием,

- непереносимость лактозы или аллергия к белкам коровьего молока.

АДАПТИРОВАННЫЕ СМЕСИ при кишечных коликах:

- адаптированные кисломолочные смеси,

- смеси для детей с функциональным нарушениями ЖКТ: НАН Комфорт, Нутрилон  

   Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2 и др.

- при лактазной недостаточности: низколактозные и безлактозные смеси,

- при пищевой аллергии: смеси на основе гидролизатов молочного белка.

 

                                                     ЗАПОРЫ.

       У детей грудного возраста запоры преимущественно обусловлены дискинезией толстой кишки. Другой частой причиной возникновения являются алиментарные нарушения.

   Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание.

СМЕСИ   при запорах:

- кисломолочные смеси,

- смеси Нутрилон Комфорт или НАН Комфорт,

- при запорах, обусловленных аллергией к БКМ – гидролизные смеси,

- смеси, содержащие лактулозу ( Сэмпер Бифидус в количестве ½ или 1/3 от

   необходимого обьема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной

   смесью, рекомендована и в полном обьеме суточного кормления)   и клейковину бобов

рожкового дерева ( 1/3 – ½ от необходимого обьема в каждое кормление, в сочетании с

обычной смесью),

- при запорной форме лактазной недостаточности ( отсутствие самостоятельного стула

при наличии жидких каловых масс) - низко - и безлактозные смеси.

    

       ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Подход к лечению с учетом:

- характера вскармливания,

- степени ферментативной недостаточности ( алактазия, гиполактазия),

- генеза ферментопатии ( первичного или вторичного).

Обьем безлактозной смеси от 1/3 до 2/3 обьема каждого кормления до полной замены в течение 1-3 месяцев с постепенным введением смесей, содержащих лактозу под контролем клинических проявлений.

Лактоза:

- является естественным пребиотиком – формирует правильную микрофлору

кишечника,

- является источником галактозы (образуется при расщеплении): миелинизация

нервных волокон, формирование центральной нервной системы, синтез

мукополисахаридов ( гиалуроновой к-ты)—входящих в состав стекловидного тела и

синовиальной   жидкости.

       Специализированные смеси на основе изолята соевого белка не содержат лактозы и могут использоваться при лактазной недостаточности, но при вторичной и у детей второго полугодия жизни.

Врач-педиатр, зав. педиатрическим

отделением грудного возраста                                                   Порядина Н.К.